Les appellations employffies dans la prffisente publication et la prffisentation des donnffies qui y 'gurent n'impliquent de la part de l'Organisation mondiale de la Santffi aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autoritffis, ni quant au tracffi de leurs frontiffires ou limites. Les lignes en pointillffi sur les cartes reprffisentent des frontiffires approximatives dont le tracffi peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord dffi'nitif

Consultation technique OMS/CONRAD sur le nonoxinol. Organisation mondiale de la Santffi,. Genffive, 9-10 octobre 2001. Rapport de synthffise. Remerciements. Nous remercions vivement la United States Agency for International Development pour son soutien 'nancier ffi Organisation mondiale de la Santffi, 2007. Tous droits rffiservffis. Il est possible de se procurer les publications de l'Organisation mondiale de la Santffi auprffis des Editions de l'OMS, Organisation mondiale de la Santffi, 20 avenue .

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Les appellations employffies dans la prffisente publication et la prffisentation des donnffies qui y 'gurent n'impliquent de la part de l'Organisation mondiale de la Santffi aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autoritffis, ni quant au tracffi de leurs frontiffires ou limites. Les lignes en pointillffi sur les cartes reprffisentent des frontiffires approximatives dont le tracffi peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord dffi'nitif

La mention de 'rmes et de produits commerciaux ne signi'e pas que ces 'rmes et ces produits commerciaux sont agrffiffis ou recommandffis par l'Organisation mondiale de la . Santffi, de prffifffirence ffi d'autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom dffiposffi L'Organisation mondiale de la Santffi a pris toutes les dispositions voulues pour vffiri'er les informations contenues dans la prffisente publication.

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. TABLE DES MATIffiRES Abrffiviations Introduction 1 Examen des faits 3 Utilisation des produits contenant du nonoxinol dans les pays dffiveloppffis et en dffiveloppement 3 Toxicologie du nonoxinol 4 Donnffies relatives ffi l'innocuitffi clinique du nonoxinol 5 Ef'cacitffi du nonoxinol pour la contraception 6 Ef'cacitffi du nonoxinol pour la prffivention des infections sexuellement transmissibles 8 Innocuitffi du nonoxinol en application rectale 10 Points de vue du prestateur et de l'utilisateur 13 Le point de vue des instances de rffiglementation 13 Les points de vue du prestateur et de l'utilisateur 14 Conclusions et recommandations 15 Conclusions Ef'cacitffi du nonoxinol pour la contraception 15 Innocuitffi du nonoxinol 15 Ef'cacitffi du nonoxinol pour la prffivention des infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH 16 Recommandations Nonoxinol et prffivention des IST 16 Nonoxinol et contraception 16 Application rectale du nonoxinol 16 Utilisation des prffiservatifs lubri'ffis au nonoxinol 16 Principales incertitudes et nfficessitffi de recherches plus poussffies 17 Tableau 1: Incidence des altffirations ffipithffiliales en fonction de la frffiquence d'utilisation des ovules contenant du nonoxinol 18 Tableau 2: Rffisumffi des donnffies relatives ffi l'innocuitffi clinique du nonoxinol en fonction de la formulation 19 Tableau 3: Mffita-analyse des ffitudes ffivaluant les effets du nonoxinol sur le risque d'infections sexuellement transmissibles ' risque relatif prffisentffi par le nonoxinol par rapport ffi unplacebo (d'aprffis Wilkinson) 20 Bibliographie

21 Annexe : Liste des participants

. 2 devrait permettre aux Etats Membres d'ffivaluer les risques et les avantages que prffisente l'utilisation de ce produit pour les femmes de leurs pays, qui peuvent ffitre exposffies au risque d'infection ffi VIH du fait de rapports sexuels insuf'samment protffigffis. C'est ainsi que le dffipartement Santffi et Recherche gffinffisiques (RHR) de l'OMS a rffiuni une consultation technique en octobre 2001, en partenariat avec le Programme CONRAD, Darlington, VA, Etats-Unis d'Amffirique, pour examiner les donnffies disponibles et fournir un avis aux Etats Membres sur l'utilisation du nonoxinol.

Cette consultation a rffiuni des experts des pays dffiveloppffis et en dffiveloppement ayant une expffirience du dffiveloppement des produits, de l'ffivaluation de leur innocuitffi et de la santffi publique, ainsi que des reprffisentants d'organismes collaborateurs (voir l'annexe pour la liste des participants). L'examen de points importants avait ffitffi commandffi avant la rffiunion et est rffisumffi dans le prffisent rapport.

Les participants ffi la rffiunion ont ffigalement ffitudiffi les manuscrits des ffitudes rfficemment achevffies et directement en rapport avec l'innocuitffi et l'ef'cacitffi du nonoxinol, qui leur ont ffitffi soumis. Ce rapport fait la synthffise des donnffies prffisentffies lors de la rffiunion, donnffies relatives ffi l'innocuitffi du nonoxinol et ffi son ef'cacitffi contre les grossesses non dffisirffies, les infections sexuellement transmissibles (IST) et l'infection ffi VIH.

La rffiunion s'est achevffie sur des recommandations relatives ffi l'utilisation du nonoxinol et les participants ont recensffi les domaines d'incertitude dans lesquels il est urgent d'effectuer des recherches supplffimentaires. . Consultation t echniq ue sur le nono xinol 3 Utilisation des produits contenant du nonoxinol dans les pays dffiveloppffis et en dffiveloppement Un document de travail sur l'utilisation des produits contenant du nonoxinol dans les pays dffiveloppffis et dans les pays en dffiveloppement a ffitffi prffiparffi par Kirsten Vogelsong (OMS) et Jeff Spieler (USAID) ffi partir des informations relatives ffi leur commercialisation par les principaux fabricants, des donnffies des enquffites nationales rffialisffies aux Etats-Unis d'Amffirique, des enquffites dffimographiques et sanitaires (EDS) et des donnffies relatives ffi l'achat et ffi la distribution des produits par les trois principaux distributeurs du secteur public'

USAID, le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) et la Fffidffiration internationale pour la Plani'cation familiale (IPPF). Les auteurs ont recensffi au total 18 produits spermicides contenant du nonoxinol sous diffffirentes formes (gels, crffimes, ovules et 'lms vaginaux) en contenant chacun entre 50 et 150 mg. En outre, des spermicides contenant d'autres principes actifs, par exemple l'octoxinol, le chlorure de benzalkonium et le menfffigol, sont ffigalement distribuffis dans les pays dffiveloppffis et en dffiveloppement.

Les ventes du secteur privffi et la part de marchffi des diffffirents types de spermicides dans les pays en dffiveloppement ont ffitffi dif'ciles ffi dffiterminer. Les ventes effectuffies par le secteur public grffice aux donateurs ont rffivffilffi une distribution inffigale des spermicides et d'importantes variations dans les achats d'une annffie sur l'autre. Si l'on s'en tient aux donnffies des enquffites dffimographiques et sanitaires, moins de 1 % des femmes en Asie indiquent avoir un jour utilisffi des spermicides.

Ces mffithodes sont plus communffiment employffies en Amffirique latine que dans les autres rffigions du monde. Tandis que 5 ffi 10 % des femmes indiquent avoir utilisffi des spermicides, elles sont moins de 1 % ffi le faire au moment de l'enquffite. C'est Examen des faits. . 4 ffi Trinitffi et Tobago que les chiffres les plus ffilevffis sont rapportffis, avec 16,6 % des femmes les ayant utilisffis un jour et 3,5 % les utilisant actuellement.

Ils sont davantage utilisffis par les cffilibataires et les femmes de moins de 25 ans que par les femmes mariffies. Aux Etats-Unis d'Amffirique, d'aprffis les donnffies de la National Survey of Family Growth (NSFG) effectuffie en 1995, 4,6 % des femmes qui utilisaient une mffithode contraceptive avaient recours ffi des spermicides (seuls ou associffis ffi une mffithode mfficanique).

On ignore quelle est la proportion des diffffirentes formulations utilisffies, mais aux Etats-Unis d'Amffirique tous les spermicides contiennent du nonoxinol. Ils sont majoritairement utilisffis en association avec une mffithode mfficanique, par exemple un diaphragme ou une cape cervicale. L'utilisation de ces produits a chutffi de plus de 50 % depuis l'enquffite prfficffidente effectuffie en 1988, dans laquelle 10,6 % des personnes interrogffies indiquaient qu'elles les utilisaient couramment.

La tendance ffi la baisse d'utilisation des spermicides observffie aux Etats-Unis d'Amffirique a ffigalement ffitffi observffie dans la diminution des ventes du secteur privffi dans d'autres rffigions du monde. On n'a pas pu disposer de donnffies comparables sur les tendances observffies dans l'utilisation des prffiservatifs lubri'ffis au nonoxinol. Les donnffies de la NSFG n'ont pas montrffi de tendance ffi la baisse de l'utilisation qui soit associffie ffi l'augmentation de l'ffige, ni une prffifffirence pour cette mffithode chez les cffilibataires

Les caractffiristiques des spermicides les rendent particuliffirement attrayants pour les cffilibataires et les jeunes. Ils sont en vente libre et viennent s'ajouter aux services qu'offrent les centres traditionnels de plani'cation familiale, qui distribuent des mffithodes tributaires du prestateur. Les spermicides reprffisentent ainsi l'une des quelques options permettant de rffiduire les risques de grossesse non dffisirffie chez des jeunes cffilibataires ayant peu accffis ffi ces mffithodes.

Bien que l'analyse des donnffies d'enquffite et de la distribution par les secteurs privffi et public donne quelques informations sur l'ffitendue de l'utilisation des spermicides, elle n'est pas suf'samment spffici'que pour rffipondre ffi toutes les questions. En particulier, on manque de donnffies sur la frffiquence des rapports sexuels et l'utilisation des spermicides et sur les autres caractffiristiques prffisentffies par les utilisatrices de spermicides atypiques.

Toxicologie du nonoxinol Ralph Heywood (toxicologiste consultant, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord) a prffisentffi un rffisumffi des problffimes posffis par l'ffivaluation toxicologique des microbicides et du nonoxinol en particulier. La principale dif'cultffi avec les microbicides topiques est de trouver un compromis entre l'irritation provoquffie, qui peut ffitre associffie ffi un risque accru de lffisions et de sensibilitffi aux infections, et l'ef'cacitffi.

Les ffivaluations toxicologiques permettent d'ffivaluer la premiffire. Plus prfficisffiment, il est nfficessaire de dffiterminer une dose suf'sante pour avoir l'ef'cacitffi dffisirffie sans accroffitre le risque. Le fait que le mfficanisme d'action contre les divers micro-organismes (spermatozoffides, bactffiries et virus) ne soit pas le mffime, tout comme la dose minimale ef'cace, vient encore compliquer la situation.

Tous les produits, mffime les dispositifs inertes, provoquent au niveau de l'ffipithffilium un certain dffisffiquilibre et risquent d'altffirer la micro'ore vaginale. Ils risquent ainsi d'accroffitre le potentiel de pffinffitration de ce dernier par des ffilffiments infectieux. C'est particuliffirement le cas pour les surfactants tels que le nonoxinol. L'ffilimination du produit constitue une autre prffioccupation sur le plan toxicologique : combien de temps le produit reste-t-il dans le dffime vaginal aprffis l'application initiale et quels sont les effets du produit restffi en place.

Ce sont des questions qui n'ont pas ffitffi suf'samment ffitudiffies pour le nonoxinol, qui n'a jamais ffitffi testffi en appliquant les normes actuelles d'ffivaluation toxicologique. . Consultation t echniq ue sur le nono xinol 5 En plus des questions toxicologiques particuliffires le concernant, on ne dispose pas de suf'samment d'informations concernant l'innocuitffi des excipients utilisffis dans les diverses formulations du produit.

Cela s'applique ffigalement aux autres surfactants et aux autres produits en vente libre, notamment aux lubri'ants vaginaux et rectaux. Donnffies relatives ffi l'innocuitffi clinique du nonoxinol Christine Mauck, CONRAD, avait prffiparffi un document de travail rffisumant les donnffies relatives ffi l'innocuitffi clinique du nonoxinol prffisentffi lors de la rffiunion par Marianne Callahan

Concernant l'atteinte ffipithffiliale, les donnffies relatives ffi l'innocuitffi ont ffitffi examinffies sur un total de 16 ffitudes portant sur 4 formulations diffffirentes de nonoxinol: ovule, ffiponge, gel et 'lm. Ces ffitudes prffisentaient de nombreuses diffffirences : but poursuivi, moment auquel elles ont ffitffi menffies, doses et concentrations de nonoxinol ffitudiffies, formulation, frffiquence et durffie d'utilisation, taille de l'ffichantillon, populations cibles, produits de comparaison, rffigles ffi observer au moment des rapports sexuels et moyens permettant d'ffivaluer les rffisultats.

Il a donc ffitffi dif'cile d'effectuer des comparaisons croisffies. Certaines ffitudes prffisentaient des donnffies directement comparables sur la frffiquence d'utilisation. Roddy et ses collffigues ont comparffi les effets des diffffirentes frffiquences d'utilisation d'ovules contenant chacun 150 mg de nonoxinol. 1 Une atteinte ffipithffiliale a ffitffi notffie chez 15 % des femmes ayant utilisffi le placebo, 18 % des femmes l'ayant utilisffi un jour sur deux, 34 % de celles l'ayant utilisffi quotidiennement, 29 % de celles l'ayant utilisffi deux fois par jour et 53 % de celles l'ayant utilisffi quatre fois par jour.

Dans une ffitude sur des prostituffies utilisant des ovules contenant 100 mg de nonoxinol, 28 % des utilisatrices ont montrffi des signes d'ulcffires gffinitaux. 2 Contrairement ffi l'ffitude antffirieure de Roddy, rien ne permet de penser qu'il y ait eu un risque accru de lffisions lorsque la frffiquence d'utilisation augmentait. L'incidence des lffisions du col a ffitffi respectivement de 9,0, 2,2 et 2,7 pour 100 femmes-mois chez les femmes qui les utilisaient peu frffiquemment (au plus 10 fois par mois), celles qui les utilisaient moyennement (11-15 fois par mois) et celles qui les utilisaient frffiquemment (plus de 15 fois par mois).

Pour les lffisions vaginales, les chiffres comparables ont ffitffi respectivement de 3,0, 0,8 et 0,6 pour 100 femmes-mois Une ffitude rffialisffie par Van Damme et al. chez des prostituffies, comparant un gel contenant 52,5 mg de nonoxinol ffi un gel constituffi du seul vffihicule, n'a rapportffi aucune diffffirence entre les deux groupes d'ffitude, mais a indiquffi que l'incidence des lffisions gffinitales augmentait avec la frffiquence d'utilisation

3 Quatre ffitudes ont analysffi l'incidence des lffisions ffipithffiliales associffies aux diffffirentes frffiquences d'utilisation des ovules vaginaux contenant du nonoxinol 1,2,4,5 En gffinffiral, plus la frffiquence d'utilisation ffitait ffilevffie plus elle ffitait associffie ffi une incidence ffilevffie des atteintes (Tableau 1, page 18). Au total, six ffitudes se sont intffiressffies ffi l'utilisation de gels contenant entre 52,5 mg et 250 mg de nonoxinol.

3,6-10 Si les doses ffilevffies semblaient ffitre associffies ffi une incidence accrue des atteintes, il n'y avait pas suf'samment de donnffies pour ffivaluer l'effet de la frffiquence d'utilisation. En ce qui concerne les 'lms contraceptifs contenant 70 mg de nonoxinol, aucune caractffiristique nette n'a ffitffi observffie en fonction de la frffiquence d'utilisation. Toutefois, des ffitudes dans lesquelles des femmes ont utilisffi ce produit pendant de longues pffiriodes ont montrffi que les taux d'atteinte gffinffiraux ffitaient plus ffilevffis que dans les ffitudes offi la durffie d'utilisation ffitait plus courte.

5,11-13 L'ffiponge contraceptive Today contient 1000 mg de nonoxinol, mais la quantitffi de produit biodisponible est bien moindre. Une ffitude portant sur 32 femmes n'a montrffi aucun signe . . 6 d'altffiration ffipithffiliale, 8 tandis qu'une seconde ffitude rffialisffie dans un groupe plus important de prostituffies a montrffi une frffiquence plus ffilevffie des lffisions dans le groupe utilisant l'ffiponge que dans le groupe utilisant un placebo.

14 On trouvera au tableau 2, page 19 un rffisumffi des donnffies relatives ffi l'innocuitffi clinique du nonoxinol. Dans l'ensemble, les donnffies relatives aux diffffirents produits, doses et frffiquences d'utilisation ont montrffi une tendance ffi l'augmentation de la frffiquence des atteintes lorsque la frffiquence d'utilisation et les doses de nonoxinol augmentaient. Cette tendance est trffis manifeste dans les ffitudes sur les ovules et les ffiponges (bien que les donnffies concernant les ffiponges soient assez limitffies), dans lesquelles l'incidence des lffisions ffipithffiliales augmentait avec la frffiquence d'utilisation.

En gffinffiral, la littffirature vient ffi l'appui de la conclusion selon laquelle l'utilisation peu frffiquente des produits contenant de faibles doses de nonoxinol est probablement sans danger. Le rffisumffi a ffigalement rffivffilffi les obstacles importants qui font qu'il est dif'cile d'interprffiter les donnffies disponibles sur l'innocuitffi clinique du nonoxinol. En particulier, on ne sait pas ce qui peut ffitre considffirffi comme des signes normaux d'atteinte ffipithffiliale et il est impossible de distinguer les modi'cations ffipithffiliales rffisultant du rapport sexuel de celles dues ffi l'effet du produit ffitudiffi, malgrffi les ffitudes randomisffies effectuffies chez des prostituffies, dans lesquelles le produit utilisffi ffitait masquffi.

Il y a peu de corrffilation entre les rffisultats cliniques et les symptffimes rapportffis par les utilisatrices et entre les rffisultats cliniques et les marqueurs de l'in'ammation au laboratoire. En outre, on ignore quelle est l'importance clinique des symptffimes d'altffiration ffipithffiliale, en particulier concernant le risque accru d'IST ou d'infection ffi VIH. De plus, on ne sait pas comment les signes et symptffimes d'altffiration sont corrffilffis avec l'acceptabilitffi et l'utilisation du produit.

Les ffitudes rffialisffies sur d'autres surfactants comme le chlorure de benzalkonium 15 et le menfffigol 16 ont montrffi que ces produits sont ffigalement associffis ffi des altffirations ffipithffiliales. Ef'cacitffi du nonoxinol pour la contraception James Trussell (Princeton University) a prffisentffi un rffisumffi des donnffies disponibles concernant l'ef'cacitffi contraceptive du nonoxinol, s'appuyant sur le chapitre relatif ffi l'ef'cacitffi contraceptive 'gurant dans de la derniffire ffidition de Contraceptive Technology, et sur des ffitudes publiffies plus rfficemment.

17 La plupart des ffitudes qui ont ffivaluffi l'ef'cacitffi contraceptive du nonoxinol ont ffitffi mal conduites et peu d'entre elles ffitaient des essais contrffilffis randomisffis. En particulier, elles ne disposaient pas toutes de groupes de comparaison, les sujets perdus de vue ffitaient souvent nombreux et il ffitait dif'cile d'ffivaluer de faffion 'able l'ef'cacitffi dans des conditions d'utilisation optimale en raison de l'absence de donnffies relatives ffi l'utilisation rffiguliffire et correcte de ce produit pendant toute la durffie de l'ffitude.

On dispose d'estimations plus 'ables concernant l'utilisation habituelle de ces produits. En outre, la dose de produit ffitudiffie, la frffiquence d'utilisation de ces produits et la composition des populations cibles (ffige, niveau d'activitffi sexuelle et risque) variaient selon les ffitudes, rendant les comparaisons presque impossibles. Les donnffies relatives aux taux moyens de conception enregistrffis lors de l'utilisation habituelle des spermicides seuls viennent de 31 essais cliniques, au cours desquels les expositions ont eu une durffie comprise entre 3 et 67 mois, qui ont rapportffi des indices de Pearl, et de 4 essais cliniques et 6 enquffites qui ont rapportffi des taux moyens de conception cumulffis ffi 12 mois obtenus par la mffithode des courbes de survie (Tableau 31-3 dans Contraceptive Technology).

17 Les taux moyens de conception habituels (exprimffis en .. Consultation t echniq ue sur le nono xinol 7 nombre de grossesses pour 100 femmes-annffie, ou en taux moyens de conception cumulffis ffi 12 mois obtenus par la mffithode des courbes de survie) se sont situffis dans l'ffiventail suivant : moins de 2 % dans neuf ffitudes, 2 ffi 5 % dans quatre ffitudes, 5 ffi 10 % dans huit ffitudes, 10 ffi 15 % dans trois ffitudes, 15 ffi 30 % dans onze ffitudes, et 37 ffi 59 % dans six ffitudes.

Pas une d'entre elles ne satisfaisait aux normes modernes pour ce qu'est de la conception, de l'exfficution, de l'analyse ou du compte rendu. A l'exclusion d'une ffitude randomisffie rfficente (ffivoquffie plus bas), l'essai le mieux conffiu et le mieux analysffi a ffitffi publiffi par Mears et Please en 1962. 18,19 Il comportait une rffipartition au hasard dans six groupes, dont chacun employait trois produits spermicides pendant trois cycles chacun.

Les six groupes reprffisentaient toutes les permutations possibles dans l'ordre d'utilisation des trois produits. Les taux moyens de conception ont ffitffi rapportffis sffiparffiment pour les cycles dans lesquels le produit ffitait utilisffi lors de chaque rapport et pour ceux offi il y avait des rapports non protffigffis. Quatre grossesses ont ffitffi dfficlarffies pour 561 cycles d'utilisation de la mousse vaginale Emko (0,71 %), ce qui correspond ffi une probabilitffi de grossesse pour 13 cycles de 8,9 %.

Toutefois, cette ffitude a ffitffi un peu gffichffie par un nombre de sujets perdus de vue supffirieur ffi 20 %, ce qui est trffis ffilevffi ffitant donnffi sa courte durffie. La seule ffitude ayant respectffi les normes modernes de conception, d'exfficution et d'analyse a portffi sur 765 femmes rffiparties au hasard dans deux groupes, l'un recevant un 'lm vaginal contraceptif et l'autre des comprimffis moussants de Conceptrol.

20 Les sujets d'ffitude avaient un ffige compris entre 18 et 35 ans (58 % de moins de 25 ans), n'avaient aucun antfficffident laissant ffi penser qu'elles pouvaient avoir des problffimes de ffficonditffi et avaient des rapports nombreux (71 % ont rapportffi plus de 10 rapports par mois). Le pourcentage de femmes qui, avec une utilisation normale sont tombffies enceintes dans les six mois a ffitffi de 24,9 % (intervalle de con'ance ffi 95 % : 20 %-30 %) pour le 'lm et de 28,0 % (23 % 24 %) pour le Conceptrol.

Les taux moyens de conception correspondants pour un usage rffigulier ont ffitffi de 24,1 % (19 %-30 %) et 27,9 % (22 %-34 %), respectivement. L'ef'cacitffi contraceptive de ces deux produits a ffitffi la mffime, mais a ffitffi associffie ffi des taux moyens de conception ffilevffis dans cette population jeune et sexuellement active. Il est dif'cile d'interprffiter ces rffisultats puisqu'il n'y avait pas de groupe de comparaison utilisant une mffithode dont l'ef'cacitffi est connue.

La seule ffitude permettant d'ffivaluer la capacitffi du gel contraceptif Advantage- 24 ffi inhiber le transport et la survie des spermatozoffides a comportffi des applications de ce gel 15 ffi 30 minutes, 12 heures et 24 heures avant le rapport sexuel. 21 Les auteurs en ont conclu que l'ef'cacitffi peut diminuer lorsque le produit est appliquffi plus de 15 ffi 30 minutes avant le rapport.

Cependant, les tests post-coffitaux n'ont ffitffi effectuffis qu'au bout de 8 ffi 12 heures aprffis le rapport et les rffisultats auraient pu ffitre pires s'ils avaient ffitffi effectuffis plus tffit. En outre, il n'y avait aucune durffie ni ffivaluation tffimoin dans cette ffitude, autre que l'utilisation du gel appliquffi 15 ffi 30 minutes avant le rapport. De plus, on ne sait pas dans quelle mesure le test postcoffital dans des couples ffficonds normaux peut ffitre le re'et des taux moyens de conception faisant suite ffi une utilisation habituelle ou optimale.

Les donnffies relatives aux grossesses associffies ffi l'utilisation du diaphragme, de l'ffiponge et de la cape cervicale sont plus nombreuses (voir les rffisultats rffisumffis aux Tableaux 31-5, 31-6 et 31-7 de Contraceptive Technology). 17 La probabilitffi de grossesse au cours de la premiffire annffie d'utilisation normale dffipasse 8 % dans la plupart des ffitudes ffi l'exception d'une ffitude sur le diaphragme, 22 qui a montrffi une probabilitffi de grossesse au cours de la premiffire annffie de 2,1 %, mais qui souffrait d'erreurs mffithodologiques importantes.

Deux ffitudes de qualitffi . . 8 ont comparffi le diaphragme ffi un autre dispositif. Dans l'une, 1439 femmes ont ffitffi rffiparties au hasard dans deux groupes, l'un utilisant une ffiponge vaginale et l'autre un diaphragme; 23 dans l'autre ; 1394 femmes ont ffitffi rffiparties au hasard dans deux groupes, l'un utilisant une cape cervicale et l'autre un diaphragme. 24 La probabilitffi de grossesse ffi 12 mois avec une utilisation normale a ffitffi de 17,2 % pour le groupe ffiponge et de 12,7 % pour le groupe diaphragme (premiffire ffitude), de 17,5 % pour le groupe cape cervicale et de 19,9 % pour le groupe diaphragme (2ffime ffitude).

25 Ces taux moyens de conception avec une utilisation optimale correspondent ffi une probabilitffi de grossesse ffi 12 mois estimffie de 11,4 % 12,0 % pour l'ffiponge, de 4,3 %-6,1 % pour le diaphragme (premiffire ffitude), de 10,3 %-12,5 % pour la cape cervicale et de 5,3 %-8,4 % pour le diaphragme (deuxiffime ffitude). 26 Dans ces deux ffitudes, les femmes nullipares ont prffisentffi des taux moyens de conception sensiblement infffirieurs aux autres lorsqu'elles ont utilisffi l'ffiponge ou la cape cervicale, mais on n'a observffi aucune diffffirence liffie ffi la paritffi chez les utilisatrices du diaphragme.

Deux ffitudes ont publiffi les probabilitffis d'ffichec de la contraception ffi 12 mois lors d'une utilisation normale du diaphragme, avec ou sans spermicide. Dans une ffitude portant sur 110 femmes utilisant un diaphragme sans spermicide, le taux moyen de conception ffi 12 mois a ffitffi de 24,1 %. 27 Un essai randomisffi portant sur l'utilisation du diaphragme avec ou sans spermicide a montrffi un taux moyen de conception ffi 12 mois typique de 22,2 % avec le spermicide et de 28,6 % sans.

Les probabilitffis correspondantes d'ffichec de la contraception ffi 12 mois avec une utilisation rffiguliffire ont ffitffi de 12,3 % et de 19,3 %, respectivement. 28 Une ffitude en double aveugle du dispositif contraceptif vaginal Lea's Shield utilisffi avec un gel spermicide au nonoxinol un gel non-spermicide servant ffi la comparaison a montrffi un taux moyen de conception plus bas dans le groupe utilisant le spermicide que dans celui utilisant le gel tffimoin (taux moyens de conception ffi 6 mois de 5,6 % et 9,3 %, respectivement, p = 0,086).

29 Une ffitude sur les prffiservatifs lubri'ffis avec un spermicide a rapportffi une probabilitffi de grossesse ffi 12 mois de 2,1 % avec une utilisation habituelle, mais 26 % des hommes ffitaient ffigffis de 40 ffi 44 ans, 27 % de 45 ffi 49 ans et 24 % avaient plus de 50 ans. Les sujets de cette ffitude avaient des rapports peu frffiquents et leurs partenaires fffiminines avaient dffipassffi depuis longtemps leur pic de ffficonditffi.

En outre, seules les grossesses conduisant ffi une naissance vivante ont ffitffi rapportffies. 30 En rffisumffi, les donnffies viennent ffi l'appui de la conclusion qui veut que l'utilisation d'un spermicide seul rffiduise le risque de grossesse par comparaison avec l'absence de contraception, malgrffi les limites prffisentffies par ces ffitudes. Bien qu'aux Etats-Unis d'Amffirique, les spermicides soient principalement utilisffis avec des mffithodes mfficaniques, l'avantage supplffimentaire confffirffi par ce type d'associations n'a pas ffitffi bien ffitabli.

En fait, les donnffies existantes ne con'rment pas un avantage des prffiservatifs lubri'ffis par le nonoxinol par rapport ffi d'autres lubri'ants. Des donnffies permettant de quanti'er les effets contraceptifs du nonoxinol sous diverses formulations et ffi des doses variables, utilisffi avec ou sans mffithode mfficanique, sont sans aucun doute nfficessaires et des ffitudes visant ffi combler cette lacune sont actuellement en cours.

Ef'cacitffi du nonoxinol pour la prffivention des infections sexuellement transmissibles Un examen de l'ef'cacitffi du nonoxinol pour la prffivention des infections sexuellement transmissibles a ffitffi prffisentffi par Ward Cates (Family Health International). Il a ffitffi complffitffi par les donnffies de deux essais rfficemment achevffis mais pas encore publiffis, prffisentffies par les chercheurs principaux, ffi savoir Ron Roddy (Family Health International) 31 et Lut Van Damme (Institut de mffidecine tropicale, Anvers et .. Consultation t echniq ue sur le nono xinol 9 CONRAD).

32 David Wilkinson (University of South Australia) a prffisentffi le rffisultat d'un examen systffimatique des essais contrffilffis randomisffis. Une ffitude in vitro a permis d'ffivaluer l'effet du nonoxinol ajoutffi aux prffiservatifs dans un modffile de simulation des rapports sexuels. On a ainsi montrffi que le nonoxinol ajoutffi ffi l'intffirieur des prffiservatifs tuait le VIH dans le prffiservatif avant rupture de ce dernier et ffi l'extffirieur du prffiservatif aprffis rupture.

33 Toutefois, la pommade spermicide a ffitffi ajoutffie dans l'extrffimitffi du prffiservatif et on ne sait pas si ces rffisultats sont applicables aux prffiservatifs lubri'ffis par le nonoxinol disponibles dans le commerce. Dans un essai contrffilffi contre placebo, en double aveugle, randomisffi, comparant 150 mg de gel au nonoxinol ffi un placebo chez 818 femmes de Birmingham, Alabama, le risque de premiffire gonococcie a ffitffi lffigffirement plus bas dans le groupe nonoxinol que dans l'autre (RR 0,84, intervalle de con'ance ffi 95 % : 0,60-1,17), tout comme le risque relatif de gonococcie en gffinffiral (RR 0,75, 0,56-1,01).

34 Des rffisultats analogues ont ffitffi obtenus pour la premiffire infection ffi chlamydia (RR 0,72, 0,55-0,94) et pour l'infection ffi chlamydia en gffinffiral (RR 0,79, 0,62-1,01). Il n'y a pas eu de diffffirences statistiquement signi'catives dans les pourcentages de trichomonase (RR 0,83, 0,61-1,12), de candidose (RR 1,02, 0,77-1,35) ou de vaginose bactffirienne (RR 0,86, 0,69-1,12).

35 Dans une ffitude rffialisffie ffi Bangkok, Thaffilande, 343 prostituffies qui avaient ffitffi rffiparties au hasard en deux groupes, l'un recevant un 'lm contenant 70 mg de nonoxinol et l'autre un placebo, on a observffi une diminution de 25 % de l'incidence des infections du col (RTI 0,75 [0,5-1,1]). 11 La rffiduction du risque ffitait plus importante si les femmes rapportaient une utilisation plus rffiguliffire du prffiservatif.

A Nairobi, on a comparffi dans une ffitude l'utilisation de l'ffiponge contraceptive Today contenant 1000 mg de nonoxinol avec un ovule placebo chez 138 prostituffies. 14 Vingt-et-un pour cent des femmes appartenant au groupe nonoxinol ont prffisentffi une gonococcie, contre 32 % dans le groupe placebo (risque relatif ajustffi 0,4, p14 Vingt-et-un pour cent des femmes appartenant au groupe nonoxinol ont prffisentffi une gonococcie, contre 32 % dans le groupe placebo (risque relatif ajustffi 0,4, p<0,001).

Les taux d'infection ffi chlamydia n'ont pas montrffi de diffffirence signi'cative d'un groupe ffi l'autre (RR 0,6, 2 % contre 4 %). Vingtsept (45 %) des 60 femmes du groupe nonoxinol et 20 (36 %) des 56 femmes du groupe placebo ont prffisentffi une infection ffi VIH (rapports des risques 1,7 [0,9-3,0]). Dans une ffitude randomisffie comparant l'administration d'un 'lm renfermant 70 mg de nonoxinol ffi un placebo chez 1292 prostituffies au Cameroun, 13 les taux d'incidence de la gonococcie ont ffitffi respectivement de 33,3 et 31,1 cas pour 100 femmes-annffie dans les groupes nonoxinol et placebo (RTI 1,1 [intervalle de con'ance ffi 95 % : 0,8-1,4]).

Les taux d'incidence correspondants pour les infections ffi chlamydia ffitaient respectivement de 20,6 et de 22,2 pour 100 femmes-annffie dans les groupes nonoxinol et placebo (RTI 0,9 [0,7-1,3]). Les taux d'infection par le VIH ont ffitffi respectivement de 6,7 et de 6,6 cas pour 100 femmes-annffie dans les groupes nonoxinol et placebo (RTI 1,0 [0,7-1,5]). Une ffitude randomisffie rffialisffie chez 278 prostituffies de Mombassa, Kenya, a permis de comparer un gel ffi usage intravaginal contenant 52,5 mg de nonoxinol ffi un placebo.

10 Le taux d'incidence de la gonococcie a ffitffi plus ffilevffi dans le groupe nonoxinol que dans le groupe placebo (RR 1,5 [0,9- 2,7]), mais il n'y a pas eu de diffffirence rapportffie dans l'incidence de la candidose, de la trichomonase, de la vaginose bactffirienne, de l'infection ffi chlamydia trachomatis, de la syphilis, ou de l'infection ffi VIH. Ron Roddy a fait ffitat d'un essai randomisffi ouvert rfficemment achevffi, dans lequel on a comparffi l'utilisation de prffiservatifs plus 100 mg de gel nonoxinol ffi des prffiservatifs seuls chez 1251 femmes venant consulter .

. 10 dans des dispensaires de traitement des IST au Cameroun. 31 Le premier paramffitre mesurffi a ffitffi la survenue d'une gonococcie et/ou d'une infection ffi chlamydia, le second ffitant reprffisentffi par l'infection ffi VIH. L'incidence des gonococcies, des infections ffi chlamydia, ou des deux, a ffitffi de 43,6 pour 100 personnes-annffie dans le groupe avec gel et de 36,6 pour 100 personnesannffie dans le groupe prffiservatif seul.

Le risque relatif dans le groupe avec gel, par comparaison avec le groupe prffiservatif seul, a ffitffi de 1,5 (1,0-2,3) pour la gonococcie et de 1,0 (0,7-1,4) pour l'infection ffi chlamydia. Il y a eu cinq nouveaux cas d'infection ffi VIH dans le groupe avec gel et quatre dans le groupe avec prffiservatif seul. Lut Van Damme quant ffi lui a fait ffitat des rffisultats d'un essai contrffilffi, randomisffi, en triple aveugle, comparant un gel contenant 52,5 mg de nonoxinol (COL- 1492) au Replens, un humidi'cateur vaginal en vente libre.

32 La population d'ffitude ffitait composffie de 892 prostituffies du Bffinin, de Cffite d'Ivoire, d'Afrique du Sud et de Thaffilande. Le nonoxinol a eu peu d'effets sur l'incidence de la gonococcie (RR 1,2 [0,9-1,6]) ou de l'infection ffi chlamydia (RR 1,2 [0,8-1,6]). En revanche, dans le groupe nonoxinol l'incidence de l'infection ffi VIH a ffitffi supffirieure de 48 % ffi ce qu'elle ffitait dans le groupe placebo (14,7 contre 10,3 cas pour 100 femmesannffie, risque relatif ajustffi 1,5 [1,0-2,2]).

Pour les femmes qui ont indiquffi avoir utilisffi plus de 3,5 applications de gel par journffie de travail, le risque d'infection ffi VIH chez les utilisatrices du COL-1492 a ffitffi presque le double (RR 1,8 [1,0-3,2]) de celui du groupe placebo. Chez les femmes utilisant moins frffiquemment le gel on n'a pas observffi de diffffirence de risque entre les deux groupes de traitement. La plus grande frffiquence d'utilisation des produits de l'ffitude a ffigalement ffitffi associffie ffi une plus forte incidence des lffisions gffinitales dans les deux groupes d'ffitude, avec un rapport des taux d'incidence plus ffilevffi chez les utilisatrices du nonoxinol que dans le groupe placebo.

Ces rffisultats ont ffitffi surtout le fait d'un des centres, qui a reprffisentffi ffi lui seul 69 % des sffiroconversions dues au VIH observffies au cours de l'ffitude. Lors de la rffiunion, beaucoup de discussions ont ffitffi axffies sur la validitffi des dfficlarations des sujets d'ffitude concernant l'utilisation des prffiservatifs et la frffiquence des rapports sexuels, sur lesquels des analyses doserffiponse ont ffitffi basffies.

On a ffigalement ffivoquffi les inconvffinients possibles de cette ffitude, tels le faible taux de suivi et l'utilisation du Replens comme produit tffimoin. L'examen systffimatique prffisentffi par David Wilkinson a con'rmffi que rien ne permettait de penser que le nonoxinol puisse avoir un effet protecteur contre les IST. En appliquant les mffithodes Cochrane ffi la mffita-analyse des essais randomisffis, on a rassemblffi les donnffies de neuf ffitudes portant sur prffis de 5000 femmes (tableau 3, page 20).

Dans tous les cas (gonococcie, trichomonase, vaginose bactffirienne et candidose) 1,0 est compris dans l'intervalle de con'ance. Les insuf'sances des donnffies actuellement disponibles ont ffitffi reconnues lors de la rffiunion. En particulier, la plupart des donnffies concernant l'ef'cacitffi du nonoxinol pour protffiger contre les IST et le VIH viennent d'ffitudes effectuffies chez des prostituffies ou dans d'autres groupes ffi haut risque.

Peu de donnffies sont disponibles sur les femmes qui utilisent ce produit peu frffiquemment, qui prffisentent un faible risque d'infection, ou sur les femmes qui utilisent le nonoxinol seul. En outre, on ignore si le fait d'ajouter du nonoxinol ffi des mffithodes mfficaniques comme la cape cervicale ou le diaphragme a un effet protecteur contre les infections sexuellement transmissibles.

Innocuitffi du nonoxinol en application rectale David Phillips (Conseil de la population, New york) a prffisentffi des donnffies sur l'innocuitffi du nonoxinol utilisffi par voie rectale. L'application rectale de deux produits contenant du nonoxinol (le K-Y Plus et le ForPlay) a ffitffi ffivaluffie ffi la fois chez un modffile murin et chez des sujets . . Consultation t echniq ue sur le nono xinol 11 humains (N = 4) ; deux formulations ne contenant pas de nonoxinol (carragffinine et mffithylcellulose) ont ffitffi utilisffies comme tffimoins 36 .

Dans ces deux ffitudes, les lavages rectaux (solutffis physiologiques) ont rffivffilffi d'importants dfficollements de lames d'ffipithffilium. Cependant, aucune cellule ffipithffiliale rectale n'a ffitffi retrouvffie dans les ffichantillons de lavage de rffifffirence, ni dans aucun des lavages concernant des formulations sans nonoxinol, pas plus qu'on ne les a retrouvffies, ce qui est trffis important, dans les lavages effectuffis huit heures aprffis utilisation d'un produit contenant du nonoxinol, ce qui laisse ffi penser que toute lffision ffiventuelle avait ffitffi rffiparffie.

Nffianmoins, la possibilitffi d'un risque accru d'infection juste aprffis l'application des produits contenant du nonoxinol semble assez probable, mffime pour des lubri'ants qui ne sont pas prffisentffis comme ffitant microbicides. Il est urgent d'effectuer d'autres recherches sur l'innocuitffi du nonoxinol et d'autres lubri'ants utilisffis en application rectale, et de mieux comprendre quelle est la durffie nfficessaire pour que des lffisions rectales soient rffiparffies.

. 12.. Consultation t echniq ue sur le nono xinol 13 Points de vue du prestateur et de l'utilisateur Le point de vue des instances de rffiglementation Helen Rees (Universitffi de Witwatersrand, Afrique du sud, et ancienne Prffisidente du South Africa Medicines Control Council) a donnffi un aperffiu des problffimes rencontrffis par les responsables de la rffiglementation dans les pays en dffiveloppement lorsqu'ils sont confrontffis aux nouvelles donnffies relatives ffi l'innocuitffi du nonoxinol.

L'ffitiquetage et les instructions d'utilisation des produits en vente libre posent des problffimes particuliers. Les produits disponibles et ef'caces pour une indication, par exemple la contraception, peuvent avoir des effets indffisirables non voulus dans d'autres domaines, par exemple sur les IST et les infections ffi VIH. Une solution pour les produits tels que le nonoxinol, qui peuvent ffitre associffis ffi un risque dans certaines conditions d'utilisation, pourrait consister ffi ne plus les laisser en vente libre ou ffi donner des instructions particuliffires en fonction du risque.

Toutefois, du fait que le risque est liffi ffi la fois au comportement individuel (nombre de partenaires, frffiquence des rapports, utilisation des prffiservatifs) et ffi la prffivalence locale des infections, il diffffire selon les endroits et les personnes. En outre, les recommandations relatives ffi l'utilisation d'un produit, mffime comme contraceptif, doivent ffitre fonction de la disponibilitffi d'autres produits, qui est ffigalement variable.

C'est pourquoi, l'homologation d'un mffidicament ffi partir d'une ou deux ffitudes bien conduites peut ne pas suf're pour ffitablir des lignes directrices universelles. De fait, les lignes directrices relatives ffi l'utilisation des produits, dans ce cas prfficis des produits contenant du nonoxinol, devraient ffitre spffici'ques ffi chaque pays. L'absence de surveillance post-commercialisation des produits en vente libre, en gffinffiral, vient encore compliquer toute ffivaluation des produits contenant du nonoxinol.

14 Les points de vue du prestateur et de l'utilisateur Joanna Nerquaye-Tetteh (Planned Parenthood, Ghana) a fourni une vue d'ensemble des points de vue des prestateurs et des utilisateurs. Elle a soulignffi l'importance des mffithodes de protection contre le VIH et les IST contrffilffies par les femmes, ainsi que de la mise ffi disposition de mffithodes contraceptives viables. Les lignes directrices relatives ffi l'utilisation des produits contenant du nonoxinol doivent ffitre considffirffies en fonction du contexte local, notamment en ffivaluant les autres possibilitffis de contraception disponibles dans un pays.

En gffinffiral, si elles sont suf'samment informffies, les femmes sont capables de comprendre les risques et les avantages prffisentffis par une mffithode, de sorte qu'elles peuvent faire un choix fficlairffi, en particulier concernant la contraception. Elles ont besoin de toute une gamme de mffithodes contraceptives, notamment de mffithodes faciles ffi obtenir et ffi utiliser, et ef'caces ffi long terme.

La question du coffit et de la disponibilitffi des produits doit aussi ffitre prise en compte lors de l'ffivaluation de la gamme et de la disponibilitffi des mffithodes contraceptives Concernant l'importance de l'utilisation des produits contenant du nonoxinol dans les diffffirents pays, ainsi que la disponibilitffi d'autres produits et la facilitffi avec laquelle les femmes peuvent passer de l'un ffi l'autre, les donnffies ffitaient incomplffites

Consultation t echniq ue sur le nono xinol 15 Conclusions Ef'cacitffi du nonoxinol pour la contraception ' Utilisffi seul, le nonoxinol est un contraceptif modffirffiment ef'cace ' Pour les femmes qui choisissent d'utiliser le nonoxinol seul de prffifffirence ffi d'autres mffithodes, il est prffifffirable ffi l'absence de mffithode contraceptive. ' Lorsqu'il est utilisffi avec une mffithode mfficanique, par ex. une cape cervicale ou un diaphragme, le nonoxinol est plus ef'cace que lorsqu'il est utilisffi seul.

' Le nonoxinol est disponible sous un certain nombre de formulations ('lm, ffiponge, gel, ovule et mousse) et ffi diffffirentes doses. On ignore si la formulation ou la dose ont une incidence sur son ef'cacitffi contraceptive. ' Rien ne permet de penser que les prffiservatifs lubri'ffis avec du nonoxinol soient plus ef'caces pour la contraception que les prffiservatifs lubri'ffis avec d'autres produits.

' Des donnffies limitffies laissent ffi penser que l'ef'cacitffi contraceptive du diaphragme et de la cape cervicale pourrait ffitre accrue dans une certaine mesure lorsqu'on y associe un spermicide Innocuitffi du nonoxinol ' Le nonoxinol est un surfactant qui provoque la rupture des membranes cellulaires. On a montrffi qu'il s'agissait d'un produit irritant dans les modffiles animaux comme chez l'homme

' On a montrffi que le nonoxinol provoquait des lffisions de l'ffipithffilium vaginal et rectal ' Le fait d'accroffitre la frffiquence d'utilisation des ovules au nonoxinol augmente le risque d'altffiration de l'ffipithffilium vaginal. Aucune autre Conclusions et recommandations. 16 ffitude s'intffiressant spffici'quement ffi l'effet de la frffiquence d'utilisation d'autres formulations de nonoxinol n'a ffitffi publiffie.

Toutefois, les ffitudes d'observation ont montrffi que les altffirations ffipithffiliales augmentaient avec la frffiquence d'utilisation du nonoxinol Ef'cacitffi du nonoxinol pour la prffivention des infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH ' Tout laisse ffi penser que le nonoxinol ne rffiduit pas le risque d'infection sexuellement transmissible (IST) ni d'infection ffi VIH chez les prostituffies, pas plus qu'il ne le fait chez les femmes venues consulter dans les dispensaires de traitement des IST.

' La plupart des donnffies cliniques relatives au risque d'infection ffi VIH associffi ffi l'utilisation du nonoxinol viennent d'ffitudes effectuffies chez des prostituffies ou chez des femmes venant consulter dans des dispensaires de traitement des IST. ' Aucune ffitude sur l'ef'cacitffi du nonoxinol pour la prffivention des IST ou de l'infection ffi VIH n'a ffitffi effectuffie dans d'autres groupes de femmes.

Recommandations ' Ces recommandations sont basffies sur les donnffies qui prfficffident et sur l'ffitude de l'ffiquilibre entre risque et avantage pour chaque utilisatrice. Les programmes de plani'cation familiale des diffffirents pays et communautffis doivent examiner ces recommandations ffi la lumiffire de leurs situations particuliffires, notamment de la prffivalence du VIH et des infections sexuellement transmissibles et de l'ffiventail des mffithodes contraceptives disponibles

Nonoxinol et prffivention des IST ' Le nonoxinol ne doit pas ffitre employffi pour la prffivention des IST ou de l'infection ffi VIH. Il convient de toujours utiliser des prffiservatifs pour prffivenir ces infections Nonoxinol et contraception ' Parmi les femmes qui prffisentent un faible risque d'infection ffi VIH, l'utilisation du nonoxinol reste une possibilitffi de contraception.

Bien que son ef'cacitffi soit faible par rapport aux autres mffithodes contraceptives, il est en gffinffiral disponible partout, en vente libre et ne nfficessite donc pas de consultation mffidicale ni de prescription ; de plus, c'est une mffithode contrffilffie par la femme ' Comme l'utilisation trffis frffiquente de produits contenant du nonoxinol peut causer des lffisions ffipithffiliales et accroffitre le risque d'infection ffi VIH, il convient de conseiller aux femmes qui ont de nombreux rapports sexuels quotidiens de choisir une autre mffithode de contraception

' Les femmes ffi haut risque d'infection ffi VIH ne doivent pas utiliser le nonoxinol pour la contraception, puisque ce dernier peut accroffitre le risque d'infection Application rectale du nonoxinol Le nonoxinol ne doit pas ffitre utilisffi en application rectale Utilisation des prffiservatifs lubri'ffis au nonoxinol Aucune preuve scienti'que indiquant que les prffiservatifs lubri'ffis au nonoxinol confffirent une protection supplffimentaire contre le risque de grossesse ou d'IST, par comparaison avec les prffiservatifs lubri'ffis avec d'autres produits, n'a ffitffi publiffie.

Comme on ne peut exclure la possibilitffi qu'il y ait des effets indffisirables liffis ffi l'adjonction de nonoxinol aux prffiservatifs, il convient de ne plus prfficoniser ces derniers. Toutefois, il vaut mieux utiliser des prffiservatifs lubri'ffis au nonoxinol que pas de prffiservatif Consultation t echniq ue sur le nono xinol 17 Principales incertitudes et nfficessitffi de recherches plus poussffies '

Les prffioccupations liffies ffi l'innocuitffi du nonoxinol peuvent ffigalement s'appliquer ffi d'autres spermicides commercialisffis pour la contraception. Il est urgent d'ffivaluer rigoureusement leur innocuitffi, ce qui s'applique ffigalement aux lubri'ants vaginaux ou rectaux contenant du nonoxinol. ' L'innocuitffi des lubri'ants ne contenant que des ingrffidients dont on pense qu'ils sont inactifs et employffis par voie vaginale ou rectale, doit ffitre ffigalement ffivaluffie de toute urgence

' Il est ffigalement urgent de mettre au point des lubri'ants sans danger ffi usage rectal ' On ignore quelle est la signi'cation clinique prfficise des lffisions ffipithffiliales observffies dans les ffitudes d'innocuitffi ' Il n'existe actuellement aucune ffitude publiffie sur les effets du nonoxinol chez les femmes prffisentant une infection ffi VIH ' Il est urgent de poursuivre les travaux visant ffi mettre au point des microbicides sffirs et ef'caces.